こんにちは。徳島市の清水智子行政書士事務所、代表の清水智子です。

当事務所には、日々「将来の終活について考えたい」「実家の親の物忘れが心配になってきた」といった、たくさんのご相談が寄せられます。

しかし、多くの方にとって「行政書士や社会福祉士に相談する」というのは、一生に一度あるかないかの経験ですよね。そのため、ご予約をいただいたお客様からは、よくこんな不安の声を耳にします。

「自分の悩みがうまく説明できないかもしれない……」
「何から話せばいいのか、頭がゴチャゴチャしている」
「何を準備していけばいいのか分からない」

結論からお伝えすると、何もまとまっていなくて、頭がゴチャゴチャのままでお越しいただいて全く問題ありません！ その絡まった糸を一緒に優しく解きほぐすのが、私の仕事だからです。

とはいえ、「当日の限られた時間をできるだけ有効に使いたい」「少しでも安心してお話ししたい」という方のために、ご面談前の【頭の整理シート】をご用意しました。

ご面談を控えている方はもちろん、「まだ相談する段階ではないけれど、自分の状況を整理してみたい」という方も、ぜひゲーム感覚でパチパチとチェックしてみてくださいね。

ご相談内容にあわせて、該当するシート部分を抜粋印刷等していただき、頭の整理としてご利用ください。

　　1：終活・生前準備シート
　　2：親の認知症・財産管理シート
　　3：相続発生・遺産分割シート
　　4：介護保険・福祉相談シート
　　5：ケアマネジャー・福祉専門職向けシート

1：終活・生前準備シート
2：親の認知症・財産管理シート
3：相続発生・遺産分割シート
4：介護保険・福祉相談シート
5：ケアマネジャー・福祉専門職向けシート

1：終活・生前準備シート

Q1. 今回、終活や生前準備について考え始めた「きっかけ」を教えてください（複数選択可）

[　 ] ご自身の将来や健康に少し不安が出てきたため
[ 　] 身の回りの整理（生前整理）を始めたいと思ったため
[ 　] 家族や子ども世代から「準備しておいてほしい」と勧められたため
[ 　] 知人やニュースなどで「認知症による口座凍結」の話を聞いて心配になったため
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q2. 特に詳しく話を聞いてみたい、または準備したい内容はどれですか？（複数選択可）

[　 ] 遺言書の作成（自分の希望通りに財産を遺したい）
[ 　] 任意後見制度（将来、認知症などで判断能力が落ちた時の財産管理や介護の手配）
[ 　] 家族信託（家族間で柔軟に財産を管理・引き継ぐ仕組み）
[ 　] 死後事務委任（自分が亡くなった後の葬儀や片付け、各種手続きの依頼）
[ 　] 介護保険や高齢者施設の選び方・情報収集
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q3. 現在のご自身の健康状態について、差し支えのない範囲で教えてください（単一選択）

( 　) とても元気で、自分で全ての日常生活や手続きができる
( 　) 日常生活は問題ないが、将来の物忘れや病気が少し心配
( 　) 体調面や移動に少し不安があり、介護保険などの利用も考えている

Q4. 現在、主にどなたと一緒に暮らしていますか？（単一選択）

( 　) お一人暮らし（または身寄りがなく、将来が不安）
( 　) ご夫婦二人暮らし
( 　) お子様と同居
( 　) その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q5. 当日の面談で、清水に「特に重点的に聞いてみたいこと」や「今一番不安なこと」があれば自由にご記入ください（自由記述・任意）

（記述枠：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

2：親の認知症・財産管理シート

Q1. 今回、ご家族のことで「一番困っていること」や「焦っていること」はどれですか？（複数選択可）

[ 　] 銀行の窓口で「本人の意思確認ができない」と言われ、口座からお金が引き出せなくなった
[　 ] 定期預金の解約や、実家の不動産の売却（施設費用の捻出のため）が進められない
[ 　] 介護施設への入所手続きや医療の契約を、誰が代理ですればいいか分からない
[ 　] 親の物忘れが進行しており、悪質商法や詐欺に遭わないか心配
[ 　] すでに認知症が進行しているため、「成年後見制度（法定後見）」の申し立てを考えている
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q2. 対象となるご家族（親御様など）の、現在の「物忘れや判断能力」の様子に最も近いものはどれですか？（単一選択）

( 　) 日常会話はできるが、お金の計算や、複雑な契約の理解が難しくなってきた
( 　) 物忘れが頻繁になり、一人で銀行や役所の手続きをするのは明らかに無理な状態
(　 ) すでに医師から「認知症」の診断を受けている、または介護認定で「要介護」を受けている
( 　) その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q3. 対象となるご家族は、現在どちらで生活されていますか？（単一選択）

( 　) ご自宅で一人暮らし（または夫婦のみで生活）
( 　) ご家族（相談者様など）と同居している
( 　) 既に介護施設や病院に入所・入院している
( 　) その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q4. 現在、そのご家族の「介護認定」や「介護サービス」の状況はどうですか？（単一選択）

( 　) まだ介護認定は受けていない（または申請中）
( 　) 要支援・要介護の認定を受けており、ケアマネジャーがついている
( 　) 分からない

Q5. 当日の面談で、清水に「これだけは聞いておきたい」ということや、現在の具体的な状況（家族構成や現在のトラブルなど）があればご記入ください（自由記述・任意）

（記述枠：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

3：相続発生・遺産分割シート

Q1. 今回、どなたの相続についてのご相談ですか？（単一選択）

( 　) 実の親（父、母）
( 　) 配偶者（夫、妻）
( 　) 兄弟姉妹、または親族
( 　) その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q2. 亡くなられた時期はいつ頃ですか？（単一選択）

( 　) 1ヶ月以内
( 　) 3ヶ月以内（※相続放棄の期限が迫っている可能性があります）
( 　) 3ヶ月以上前〜1年以内
( 　) 1年以上前（過去の相続がそのままになっているなど）

Q3. 現時点で、亡くなられた方の「遺言書」は見つかっていますか？（単一選択）

( 　) ある（公正証書遺言、または自筆の遺言書など）
( 　) ない（または、おそらく無いと思う）
( 　) あるかどうかも含めて、探し方が分からない

Q4. 主な相続財産（残された財産）として、分かっているものにチェックを入れてください（複数選択可）

[ 　] 自宅などの不動産（土地・建物）
[ 　] 銀行の預貯金
[ 　] 有価証券（株式・投資信託など）
[ 　] 車や貴金属などの動産
[ 　] 分からない、これから調査したい

Q5. 現在、相続の手続きを進める上で「特に気になっていること」や「困っていること」はどれですか？（複数選択可）

[　 ] 相続の手続き（名義変更や解約など）が多すぎて、何から手をつければいいか分からない
[ 　] 相続登記（不動産の名義変更）が義務化されたので、早めに対応したい
[ 　] 家族や親族の間で、遺産の分け方（遺産分割協議）の話し合いがまとまるか不安
[ 　] 相続人の中に、認知症の方、未成年の方、または連絡が取れない方がいる
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

4：介護保険・福祉相談シート

Q1. 現在、介護のことで「一番ストレスに感じていること」や「困っていること」はどれですか？（複数選択可）

[　 ] 介護の負担（体力・精神力）が限界に近く、誰かに話を聞いてほしい・助けてほしい
[ 　] 親が頑なに介護サービス（デイサービスやヘルパーなど）を拒否して困っている
[ 　] 遠方に住む親の様子が心配だが、頻繁に見に行くことができず不安
[ 　] 介護保険の申請方法や、信頼できるケアマネジャーの選び方が分からない
[ 　] 介護施設（特養やサ高住など）への入所を検討したいが、選び方や費用が分からない
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q2. 対象となるご家族（親御様など）の、現在の「お体の状態や認知症の様子」を教えてください（複数選択可）

[ 　] 日常生活（食事や入浴、トイレなど）に手助けや見守りが必要になってきた
[ 　] 物忘れが目立ち、同じことを何度も聞いてきたり、お金の管理が怪しくなってきた
[ 　] すでに病院に通院中、または何らかの病気・認知症の診断を受けている
[ 　] 退院を迫られているが、自宅での介護体制が整っておらず焦っている
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q3. 対象となるご家族の「介護認定」の状況を教えてください（単一選択）

( 　) まだ介護認定は受けていない（または制度をよく知らない）
( 　) 申請中・または認定調査を待っている状態
( 　) すでに「要支援」または「要介護」の認定を受けている
( 　) 分からない

Q4. 現在、どなたが主に介護を担っていますか？（単一選択）

( 　) 相談者様お一人で抱え込んでいる（ビジネスケアラーなど）
( 　) ご家族・親族数名で協力して対応している
( 　) すでにケアマネジャーやヘルパーなどのプロの手を借りている
( 　) その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q5. 当日の面談で、清水に「まず一番にアドバイスしてほしいこと」や、現在の具体的な愚痴・お悩みがあれば、どんな些細なことでも自由にご記入ください（自由記述・任意）

（記述枠：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

5：ケアマネジャー・福祉専門職向けシート

Q1. ご相談者様の「ご職種・所属」を教えてください（単一選択）

(　 ) ケアマネジャー（介護支援専門員）
( 　) 地域包括支援センター職員（社会福祉士・保健師・主任ケアマネ等）
( 　) 介護施設・福祉施設職員（生活相談員・ソーシャルワーカー等）
( 　) 医療機関職員（医療ソーシャルワーカー：MSW等）
( 　) その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q2. 担当されている利用者様について、現在どのような「法的手続き・支援」を検討されていますか？（複数選択可）

[ 　] 成年後見制度（法定後見）の申し立て（既に判断能力が低下している）
[ 　] 任意後見制度や生前契約の検討（現状は意思疎通ができるが、将来に備えたい）
[　 ] 身元保証・死後事務委任の相談（お一人様で、入院・入所や万が一の際の引き受け手がいない）
[ 　] 相続・遺言に関するトラブル解決（利用者の親族間での揉め事、遺産分割など）
[ 　] 経済的虐待への対応（親族等による財産の使い込み・管理不全の疑い）
[ 　] その他（自由記述：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）

Q3. 対象となる利用者様の「判断能力」の状況について、主観で構いませんので教えてください（単一選択）

(　 ) しっかりしており、ご自身の意思で契約等の判断ができる状態
(　 ) 物忘れや軽度の認知症があり、複雑な手続きの理解は難しい状態
( 　) 認知症が進行しており、ご自身の意思確認や契約は不可能な状態
( 　) 医師から認知症の診断が出ている、または長谷川式等のスコアが分かっている

Q4. 今回の相談にあたり、利用者様ご本人やご親族の「同意・意向」はどうですか？（単一選択）

( 　) 本人・親族ともに、専門家（行政書士等）への相談を希望・同意している
( 　) 本人または親族に「専門家への相談」を提案するためのアドバイスがほしい
( 　) キーパーソンとなる親族がおらず、支援方針に苦慮している

Q5. 専門職としての「現在の困りごと」や、当日の面談で清水に「期待する役割（同行訪問の打診、申し立ての進め方など）」があればご記入ください（自由記述・任意）

（記述枠：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）